Сазонова Ирина Евгеньевна Пластический хирург, врач-косметолог Основатель клиники «StarsMedical», сСертифицированный тренер Aptos и Inmode

Тихонова Оксана Александровна Кандидат медицинских наук, пластический хирург, врач-косметолог, онколог-маммолог. Член профильной комиссии Минздрава России по пластической хирургии

Орлинская Наталья Юрьевна Доктор медицинских наук, доцент, заведующей кафедрой патологической анатомии и патологоанатомическим отделением ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России

Лысикова Виктория Александровна  Врач дерматовенеролог, косметолог, ультразвуковой диагност Ассистент кафедры пластической, реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ведущий специалист ЦКиНТ «Век Адалин»  Тренер IPSEN, международный тренер Pluryal

Абстракт

Микроигольчатый фракционный радиочастотный (radiofrequency; RF) лифтинг — один из наиболее эффективных методов уплотнения кожи и сокращения кожного лоскута. Представленное исследование посвящено изучению эффектов RF-лифтинга в разных слоях кожи в отдаленном периоде на сроках от 1 до 9 мес. Исследование влияния RF-энергии на кожу субумбиликальной (подпупочной) области у пациентов, планирующих абдоминопластику, позволило провести гистологический анализ отсроченных изменений в коже и подкожно-жировой клетчатке, происходящих при применении аппликатора Morpheus8.

Ключевые слова: радиочастотный лифтинг, микроигольчатая терапия, Morpheus8

Введение

Принцип радиочастотных (radiofrequency; RF) технологий основан на контролируемом нагреве тканей под воздействием переменного электрического тока высокой частоты в радиочастотном диапазоне, благодаря чему метод и получил свое название. В ходе процедуры между электродами, которые подводятся к коже, пропускается электрический ток. Структуры кожи обладают разной проводимостью — некоторые компоненты, содержащие большое количество воды с растворенными в ней электролитами (т.е. с высокой электропроводностью), хорошо пропускают ток.

RF-терапия направлена на восстановление структуры кожи при различных дерматологических и эстетических патологиях. Она использует радиочастотный переменный ток для контролируемого нагрева тканей на нужной глубине до температуры 40–42 °С. При такой температуре активируются различные биохимические и физиологические процессы, принимающие участие в регенерации и ремоделировании, в том числе формирование коллагеново-эластинового каркаса и восстановление микроциркуляции; при этом не происходит термического ожога эпидермиса [1]. 

В зависимости от числа и конфигурации электродов RF-устройства делятся на:

• монополярные: два неравнозначных отдельных электрода — один активный (рабочий), второй пассивный (противоэлектрод), электроды располагаются на теле на дистанции друг от друга;
• биполярные: два активных электрода в одной манипуле;
• мультиполярные: более двух электродов в одной манипуле. 

Фракционные технологии являются разновидностью мультиполярных — в фракционной манипуле много электродов с малой контактной поверхностью. В неаблятивных фракционных манипулах находятся электроды-пины, которые не проникают кожу и располагаются на ее поверхности, в аблятивных используются электроды-иглы, проникающие в кожу на глубину иглы. В последнем варианте процедура носит название микроигольчатой RF-терапии и сочетает в себе механическое и термическое воздействие на кожу.

В технологии микроигольчатой RF-терапии микроиглы служат электродами, на которые подается высокочастотное переменное напряжение. Между иглами начинает протекать переменный электрический ток, нагревая кожу до необходимой температуры на необходимой глубине. 

Микроиглы в манипуле для аппарата микроигольчатой RF-терапии могут быть двух вариантов: неизолированные микроиглы, которые прогревают все ткани по пути введения, и изолированные (с покрытием), в которых активной частью является только кончик электрода, и, соответственно, нагреваются только глубокие ткани.

Исследования показывают, что через 10 нед после процедуры RF-воздействия в дермальном слое видны признаки структурной перестройки: уровень гиалуроновой кислоты повышается, коллагеново-эластиновые волокна становятся более упорядоченными [2, 3].

Morpheus8 — это фракционный RF-аппликатор, разработанный для 3D-воздействия на мягкие ткани лица компанией InMode. В аппарате Morpheus8 игольчатые электроды вводятся в мягкие ткани посредством возвратно-поступательного механизма. После введения на целевую глубину на иглы-электроды подается напряжение, возникает переменный электрический ток с максимальным прогревом в глубине тканей на конце иглы, без термического воздействия на поверхность кожи. Использование игольчатых электродов с подобным изоляционным слоем позволяет избежать термического повреждения и ожога эпидермиса. В тканях при этом формируются три зоны термического повреждения:

• зона абляции;
• зона обратимой коагуляции (при введении в жировой слой обеспечивается сокращение фибросептальной сети (ФСС));
• большая зона некоагуляционного, неаблятивного нагрева ткани (рис. 1).

Эффекты RF-терапии на биологическом уровне

При RF-воздействии на уровне подкожно-жирового слоя происходят укорочение горизонтальных, косых, вертикальных соединительнотканных волокон ФСС, а также нагрев, сокращение и компактизация жировой ткани. Согласно научным публикациям Mulholland S., при комбинации RF-технологий (радиочастотно-ассистированной липосакции RFAL и радиочастотной микроигольчатой терапии) сокращение мягких тканей и уплотнение кожи после RF-воздействия может составить 35–70% (30–40% за счет ФСС + 20–30% за счет дермы и гиподермы) [4]. 

Согласно наблюдениям Hantash B.M. и соавт., на тканевом уровне в ответ на проведение микроигольчатой RF-терапии активируются процессы синтеза коллагена, эластина и гликозаминогликанов. Особо значимые изменения наблюдаются в отношении запуска неоэластогенеза: на 28-й день после проведения микроигольчатой RF-терапии авторы отметили пятикратное увеличение уровня тропоэластина, на 10-й нед было зафиксировано значительное повышение содержания эластина в дермальном слое [5].

При гистологическом исследовании Morpheus8 отмечено, что после процедуры наблюдается тенденция к увеличению количества клеток эпидермиса (на 8,1%) и фибробластов (на 21,1%), а также к снижению количества клеток воспаления (на 23,5%). После процедуры были зафиксированы увеличение плотности коллагеновых (на 25%) и эластиновых (на 33,3%) волокон и снижение степени фрагментации последних в 2 раза. После проведения микроигольчатой RF-терапии Morpheus8 дистрофические изменения клеток эпидермиса практически не выявлялись, в дерме отсутствовали участки резкого разрыхления волокон, а также очаги фиброза и гиалиноза. В сосочковом слое дермы повысилась плотность коллагеновых волокон, эластиновые волокна располагались более равномерно, степень их фрагментации уменьшалась. В ретикулярном слое отмечалось увеличение содержания коллагеновых и эластиновых волокон с одновременным уменьшением их фрагментации. В дерме возросло количество фибробластов и сосудов, при этом лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация была минимальной [6].

Зависимость RF-эффектов от глубины и температуры воздействия

Нагрев тканей может происходить до высоких температур и носить аблятивный характер, при меньших температурных показателях — неаблятивный. В последнем случае термостимуляция индуцирует воспаление, запускающее неоколлагеногенез, неоэластогенез и выработку основного вещества соединительной ткани. Ведущей задачей в этом процессе является обеспечение прицельного дозированного нагрева структур-мишеней в условиях максимально деликатного воздействия на окружающие ткани.

Целевая температура RF-терапии может варьировать. Когда температура ткани достигает примерно 47 °C, начинаются стимуляция фибробластов и процесс неоколлагеногенеза. При 60 °C тепло вызывает сокращение коллагена. Когда температура в подкожной ткани повышается до 70 °C, инициируется адипоцитолиз. Температура выше 85 °C влечет за собой необратимое повреждение тканей и нервов [7]. Целевые температуры и индуцируемые ими эффекты представлены в таблице.

Таблица. Целевые температуры RF-терапии и индуцируемые ими эффекты

Температура	Коллаген	Жировая ткань
40 оС	Активация ферментов, обратимое изменение внутренней конфигурации коллагенового волокна	Ускорение метаболизма, уменьшение объема жировой ткани, начало липолиза
50 оС	Начало денатурации белка, сокращение коллагеновых волокон	Более выраженное разрушение жировой ткани
60 оС	Выраженное сокращение и уплотнение коллагеновых волокон, контракция коллагенового волокна	Разрушение клеточной мембраны, жировая ткан становится мягче и подвержена распаду
70 оС	Коагуляция (некроз) с сокращением коллагена	Интенсивный липолиз, полное разрушение клеток
> 80 оС	Денатурация коллагена	Интенсивный липолиз, выход жиров и триглицеридов в межклеточное пространство

Работая в физиологических температурных режимах от 38 до 60 °С, возможно достигать выраженного эффекта ремоделирования кожи, ФСС, подкожно-жировой клетчатки. Несмотря на подробное изучение гистологических изменений под воздействием RF-энергии (преимущественно на животных), вопрос о положительном влиянии выбираемых параметров остается дискутабельным, что отражается на дальнейшем планировании тактики омоложения пациентов, прошедших процедуру микроигольчатого RF-лифтинга. Также необходима стратегия применения минимальных параметров для получения позитивного омолаживающего эффекта.

Все вышеизложенное побудило провести клинико-гистологическое исследование, целью которого явились не только изучение положительного влияния RF-терапии на структуру кожи, но и выявление параметров, приводящих к необратимым изменениям (фиброз и микрорубцы).

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 15 добровольцев, у которых через несколько месяцев на разных сроках была запланирована абдоминопластика (пластическая операция по реконструкции мягких тканей передней брюшной стенки, одним из обязательных этапов которой является иссечение кожно-жирового лоскута в субумбиликальной (подпупочной) области). Указанной группе пациентов предварительно осуществляли инвазивное RF-воздействие на кожные покровы абдоминальной области, варьируя параметры процедуры (от минимальных до максимальных значений) и глубину проникновения энергии. Цель заключалась в выявлении различных получаемых отсроченных эффектов в коже и подкожно-жировой клетчатке при применении данной технологии и в оценке стойкости изменений в мягких тканях.

Далее пациенты на различных сроках (от 1 до 9 мес) после микроигольчатого RF-лифтинга подвергались оперативному вмешательству в абдоминальной области с резекцией обработанных тканей (рис. 2).

Полученный экспериментальный материал фиксировался в растворе нейтрального 10% формалина и отправлялся на гистологическое исследование в лабораторию патоморфологии университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ». Применялись стандартные методы окрашивания: гематоксилином и эозином, а также трихромом по Массону с использованием стандартного набора Biovitrum (Россия). Дополнительно выполнялось иммуногистохимическое исследование с применением первичных антител к Collagen I/IV, Ki-67 и CD-31 (мышиные антитела, клон MIB-1, производства Dako). Визуализацию сигнала осуществляли с помощью реакции с диаминобензидином (ДАБ) с экспозицией 10 мин, после чего срезы дополнительно контрастировали гематоксилином. Подсчет соединительнотканных волокон проводился посредством измерения площади окрашенных трихромом по Массону и Collagen I/IY позитивных волокон.

Описание методики проведения исследования

Перед процедурой микроигольчатого RF-лифтинга пациентам проводилась оценка кожно-жирового лоскута и осуществлялась разметка предполагаемых границ его иссечения в ходе далее планируемой абдоминопластики (рис. 3). Затем на кожу наносился препарат Акриол для аппликационной анестезии на 30 мин. После его удаления с поверхности кожи поле в рамках предполагаемых границ иссечения лоскута обрабатывалось насадкой Morpheus8 24pin при следующих параметрах:

• глубина 2 мм, энергия 25 Дж;
• глубина 2 мм, энергия 45 Дж;
• глубина 4 мм, энергия 25 Дж;
• глубина 4 мм энергия 45 Дж.

Выбранные параметры глубины и мощности позволили проанализировать изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке. Анализ выявил варианты обратимой и необратимой перестройки коллагеновых волокон в коже. Кроме того, наблюдалось снижение объема жировых клеток, приводящее либо к компактизации жировой ткани, либо к ее разрушению (липолизу). В результате уменьшался объем подкожного слоя в вертикальной проекции.

Результаты и обсуждение

Структурные изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки опытной группы после RF-воздействия заключались в усилении неоангиогенеза в глубоких слоях дермы и в подкожно-жировой клетчатке, а также в увеличении относительной толщины дермы, что свидетельствует о прицельном попадании энергии в желаемую зону в пределах желаемого слоя и о достижении эффекта в результате этого попадания.

Морфологические и иммуногистохимические изменения в коже

Морфологические особенности кожи групп М25 и М45 по сравнению с кожей контрольной группы проявлялись в относительно большей толщине эпидермиса относительно дермы. Структурные изменения кожи пациентов опытных групп М25 и М45 при иммуногистохимическом исследовании имели следующие особенности (рис. 4):

1. относительное увеличение коллагена в глубоких слоях дермы в группе М45;
2. размытость границ базальной мембраны эпидермиса в группе М25;
3. уменьшение количества пролиферирующих клеток (Ki-67) в эпидермисе относительно контрольной группы;
4. повышение неоангиогенеза (CD-31);
5. в группах М25 и М45 при использовании глубины погружения 4 мм отмечены увеличение синтеза коллагена I и IV в дерме и выраженность неоангиогенеза.

Таким образом, в результате проведенного морфологического и иммуногистохимического исследования кожи после однократного RF-воздействия установлено, что оно вызывает изменения преимущественно в глубоких слоях дермы и прилежащей к ней подкожно-жировой клетчатке. Это соответствует известному механизму действия RF-энергии, которая нацелена именно на указанные слои тканей. При этом происходит активизация метаболических и регенераторных процессов с относительным утолщением дермы, усилением синтеза и накоплением коллагенов I и IV типов. Происходит также расширение глубоких слоев дермы с увеличением количества коллагена I типа (М25) и коллагена IV типа (М45) по сравнению с контрольной группой. Этот процесс крайне важен при возрастных изменениях кожи, так как одним из проявлений ее старения как раз и является уменьшение относительной толщины дермы и сокращение количества коллагена. 

Заключение

Морфологические и иммуногистохимические исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки показали, что воздействие Morpheus8 с целью коррекции возрастных изменений происходит в точно заданных слоях кожи и прилежащей к ней подкожно-жировой клетчатки на уровне энергии до 45 Дж. Ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса дермы при таком воздействии вызывает расширение глубоких слоев дермы с накоплением коллагенов I и IV типов. 

Литература

1. Weiner S.F. Radiofrequency microneedling: overview of technology, advantages, differences in devices, studies, and indications. Facial Plast Surg Clin North Am 2019; 27(3): 291–303.
2. Dayan E., Rovatti P., Aston S., et al. Multimodal radiofrequency application for lower face and neck laxity. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2862.
3. Kwak H.W., Choi S., Cheong Y., et al. Postoperative effect of radiofrequency treatments on the rabbit dermal collagen fibrillary matrix. MicroscRes Tech 2013; 76(3): 219–224.
4. Mulholland S. The InMode Book. 2021. https://prev.boomerangfx.com/the-inmode-book-3.
5. Hantash B.M., Ubeid A.A., Chang H., et al. Bipolar fractional radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med 2009; 41(1): 1–9.
6. Flegontova E., Kreindel M., Vranis N.M., Mulholland R.S. Correction of age-related changes in the skin at the dermal and subdermal level using radiofrequency macroneedling therapy. J Cosmet Dermatol 2024; 23(7): 2401–2410.
7. Jurairattanaporn N., Amornpetkul W., Rutnin S., Vachiramon V. The effect of combined hyaluronic acid filler injection and radiofrequency treatment: A clinic histological analysis. J Cosmet Dermatol 2023; 22(3): 798–803.

Поделиться: