Юрченко Иван Анатольевич

Пластический эстетический хирург, отоларинголог Института пластической хирургии и косметологии, пластический эстетический хирург ALЁNA Aesthetic, Член РОПРЭХ, EAFPS, Медицинский советник компании Микроген, Международный тренер компании MatexLab, Москва.

Абстракт

Основной задачей эстетической медицины является anti-age терапия. Однако не стоит забывать и о таком важном заболевании, как гипергидроз, которое значительно усложняет социальную активность в стремительно растущем повседневном ритме. Малоинвазивная аппаратная косметология предлагает все более эффективные и долгосрочные методы борьбы с этим заболеванием. Применение радиоволновой насадки Fractora при данной патологии хорошо зарекомендовало себя в эффективном и долгосрочном результате лечения.

Ключевые слова: первичный аксиллярный гипергидроз, лечение гипергидроза, эккриновые потовые железы, апокриновые потовые железы, FractoraDry, Fractora Inmode.

Гипергидроз — это патологическое состояние, связанное с нарушением функции эккриновых потовых желез и проявляющееся повышенным потоотделением, превышающим физиологические потребности организма для поддержания нормальной температуры тела.

Основными разновидностями гипергидроза являются:

• Первичный (идиопатический) —– причину его возникновения трудно установить стандартными клиническими методами. Чаще всего имеет локальный характер.
• Вторичный — возникает на фоне сопутствующей соматической патологии или как побочное действие некоторых лекарственных препаратов. Имеет генерализованное проявление.

По телу человека распределены примерно 2–4 млн потовых желез. Наибольшая их плотность отмечается на ладонях, стопах и в аксиллярной области — 600–700 на см². По своему строению и функциям потовые железы разделяются на апокриновые и эккриновые (рис. 1).

Рис. 1. Расположение апокриновых и эккриновых потовых желез.

Эккриновые железы залегают в дерме на уровне 3–6 мм и составляют 75% от общего количества всех потовых желез (рис. 2).

Рис. 2. Процентное соотношение апокриновых и эккриновых потовых желез

Они выделяют прозрачную жидкость — собственно пот, не имеющий запаха и регулирующий теплоотдачу за счет испарения. Апокриновые железы расположены исключительно в аксиллярной области, на ареолах молочных желез и в области промежности. Их секрет представлен молочно-белой жидкостью, приобретающей запах с присоединением бактериальной флоры (табл. 1).

Табл. 1. Различия между апокриновыми и эккриновыми потовыми железами

Эккриновые потовые железы	Апокриновые потовые железы
Секрет прозрачный, лишенный запаха	Секрет молочно-белый, обусловливающий неприятный запах пота
Распределены по всему телу	Распределены преимущественно в области подмышек и гениталий
Локализованы в нижнем слое дермы	Локализованы на границе дерма/гиподерма
Контролируются симпатическими холинэргическими нервами	Контролируются симпатическими адренэргическими нервами

Первичный гипергидроз представляет собой расстройство, при котором наблюдается избыточная потливость на руках, ногах, лице и в подмышечной области. Исследования показали, что при этом состоянии число эккриновых желез на единицу площади в области подмышек, на ладонях и стопах существенно возрастает.

Гипергидроз отражает исключительно гиперфункцию, а не гипертрофию желез. Предполагают, что подмышечный гипергидроз возникает из-за избыточной стимуляции эккриновых желез ацетилхолинэргическими нервными волокнами симпатической нервной системы. В результате выделяется больше пота, чем необходимо для терморегуляции.

На сегодняшний день для оценки выраженного потоотделения применяют различные методы:

• количественные (гравиметрия, эвапометрия);
• качественные (проба Минора, метод отпечатков, нингидриновый тест).

Первичный аксиллярный гипергидроз

Первичный аксиллярный гипергидроз (ПАГ), или чрезмерное потоотделение, ограниченное подмышечной областью, является изнурительным заболеванием, оказывающим негативное воздействие на социальное и психологическое благополучие человека.

Для лечения ПАГ разработаны несколько подходов, включая антиперспиранты, системные антихолинергические препараты, лазерные и хирургические методы удаления потовых желез, например, путем прямой резекции участка кожи, липосакции, кюретажа и др. Все эти варианты, как показывает клинический опыт, обеспечивают различную эффективность и терапевтические сроки.

Использование инъекций ботулинического токсина типа А является широко используемым малоинвазивным методом лечения ПАГ. Его ограничения включают в себя дискомфорт, относительно высокую стоимость и временный эффект от инъекций (3–6 мес). Сообщалось о долгосрочных результатах (12–14 мес) с использованием аппарата, генерирующего микроволновую энергию на границе эпидермиса и подкожной жировой клетчатки, что вызывало необратимый термолиз апокриновых и эккриновых потовых желез.

Недавние исследования предложили альтернативный вариант лечения первичного аксиллярного гипергидроза с объективными долгосрочными результатами. Проведенные исследования предполагают, что высокоинтенсивное фракционное радиочастотное воздействие (HIFRF, High intensity focused fractional radiofrequency) может применяться в терапии ПАГ. При использовании для лечения других дерматологических состояний HIFRF также показала более выраженный профиль безопасности по сравнению с обычной RF-терапией.

Fractora

Применение аппаратов, генерирующих радиоволновую энергию с точкой приложения на микроиглах, положительно зарекомендовало себя в эстетической косметологии для лечения глубоких морщин, пор и рубцов постакне.

Методика HIFRF одобрена FDA для коррекции морщин лица. Поэтому мы предположили, что ее можно рассматривать как альтернативу традиционной терапии ПАГ. Для проверки этой гипотезы мы проспективно оценили эффективность применения насадки Fractora в качестве метода лечения ПАГ.

В нашей практике мы используем наконечник Fractora с 24 электродами длиной 3 мм, выполненными из хирургической стали, где каждая игла изолирована силиконом. Активной частью электродов является дистальный конец иглы, осуществляя нагрев только средних и глубоких слоев дермы (и частично гиподермы), без абляции эпидермиса. Под влиянием радиоволновой энергии происходит коагуляция обоих видов потовых желез, а опосредованное воздействие приводит к термолизу желез вне зоны контакта с электродом. Этот факт подтверждается в гистологических исследованиях в виде уменьшения размера и плотности как эккриновых, так и апокринных желез.

Микроиглы являются положительными электродами, а маргинальные пластины — отрицательными. Именно этот факт позволяет безопасно использовать высокие значения энергии RF-импульса без риска абляции между микроиглами (рис. 3).

Рис. 3. Дистальные концы игл несут в себе положительный заряд, что исключает вероятность абляции между ними.

Важно, что данная методика безопасна при использовании у пациентов, имеющих разные фототипы кожи.

Клиническое исследование

На базе нашей клиники было проведено клиническое исследование, в которое вошли 17 пациентов с выраженными симптомами ПАГ — 10 женщин и 7 мужчин, средний возраст 32,5 лет (19–46 лет), II–III фототип кожи. Оценка по Шкале тяжести гипергидроза (HDSS) составила 3 или 4.

Шкала HDSS (Hyperhidrosis Desease Severity Scale) является средством диагностики, предоставляющим определить качественный показатель тяжести заболевания, его влияние на повседневную активность и оценку своего состояния пациентом (табл. 2).

Табл. 2. Оценка по Шкале тяжести гипергидроза.

 

«Как бы вы оценили выраженность/интенсивность вашего потоотделения?».
1 балл: мое потоотделение всегда незаметно и не мешает повседневной деятельности.
2 балла: мое потоотделение умеренно, является допустимым, но иногда мешает моей повседневной активности.
3 балла: мое потоотделение едва терпимо и часто мешает моей повседневной активности.
4 балла: мое потоотделение избыточно и всегда нарушает мою повседневную активность.

Оценка результатов по HDSS: 1 или 2 балла соответствуют легким формам гипергидроза, 3 или 4 — тяжелым формам. Данная шкала может быть использована для анализа эффективности и удовлетворенности пациентов результатами лечения. Изменения на 1 пункт соответствуют улучшению на 50%, на 2 пункта — 75% от исходного состояния.

Критерии исключения из исследования:

• сопутствующая терапия ПАГ в последние 12 мес (например, оперативное лечение или инъекции ботулинического токсина типа А в подмышечные области);
• имплантированный кардиостимулятор;
• склонность к образованию келоидных рубцов;
• период беременности или лактация;
• различные системные заболевания.

Перед каждой процедурой выполнялась инфильтрационная анестезия раствором артикаина гидрохлорида/адреналина гидрохлорида.

Для лечения ПАГ был выбран наконечник Fractora с 24 электродами длиной 3 мм, выполненными из хирургической стали, где каждая игла изолирована силиконом, а активной частью является дистальный конец. Используемые параметры радиоволнового воздействия — 30–40 Дж, 3 прохода по поверхности кожи с перекрытием в 80%. Изначально всем пациентам был проведен 1 сеанс процедуры. В 12% случаев (2 из 17 пациентов) потребовалась повторная процедура через 1 мес, что связано с базовым выбором низких параметров энергии.

Через 4 и 8 нед после первого сеанса лечения 70,6% (12 из 17) и 59% (10 из 17) пациентов достигли показателя HDSS 1 или 2 соответственно. В краткосрочном периоде FractoraDry был несколько менее эффективным по сравнению с применением ботулинического токсина типа А. Однако в долгосрочном периоде использование FractoraDry показало значительный успех в лечении первичного аксиллярного гипергидроза.

Наиболее распространенными нежелательными эффектами стали временный оттек и поствоспалительная гиперпигментация. Они были мягкими, хорошо переносимыми и полностью исчезали в течение 1 нед после каждого сеанса (рис. 4, 5).

Рис. 4. Состояние пациента Е. сразу после процедуры HIFRF (сверху) и по мере заживления обработанной области (снизу).

Рис. 5. Состояние пациента О. сразу после процедуры HIFRF (сверху) и по мере заживления обработанной области (снизу).

Выводы

Важно отметить, что через 12 мес после финальной процедуры у всех пациентов показатели потоотделения, до лечения оцененные по шкале HDSS на 3 и 4, снизились до уровня 1 и 2 и сохранялись на нем в дальнейшем. Этот результат подтвержден данными йод-крахмального теста. Для предоставления статистически достоверных данных необходимо большее количество пациентов и стандартизация параметров лечения, а также более широкая выборка гистологических исследований.

Одним из преимуществ аппарата FractoraDry является то, что глубину радиочастотного термического воздействия можно контролировать и воздействовать на желаемую цель, не вызывая повреждения эпидермиса. Исходя из этого, было высказано предположение, что FractoraDry может использоваться для необратимого повреждения потовых желез и применяться в качестве эффективного метода лечения первичного аксиллярного гипергидроза.

Литература

1. Chilukuri S., Robb C.W., Weiner S.F., Grossman J. Primary axillary hyperhidrosis treatment using high intensity focused fractional radiofrequency microneedling. J Drugs Dermatol 2018; 17(7):
2. Kim M., Shin J.Y., Lee J., Kim J.Y., Oh S.H. Efficacy of fractional microneedle radiofrequency device in the treatment of primary axillary hyperhidrosis: A pilot study. Dermatology 2013.
3. Hantash B.M., Renton B., Berkowitz R.L., Stridde B.C., Newman J. Pilot clinical study of a novel minimally invasive bipolar microneedle radiofrequency device. Lasers Surg Med 2009; 41: 87–95
4. Lolis M.S., Goldberg D.J. Radiofrequency in cosmetic dermatology: a review. Dermatol Surg 2012; 38: 1765–1776.
5. Elsaie M.L., Choudhary S., Leiva A., Nouri K. Nonablative radiofrequency for skin rejuvenation. Dermatol Surg 2010; 36: 577–589.
6. Hong H.C., Lupin M., O’Shaughnessy K.F. Clinical evaluation of a microwave device for treating axillary hyperhidrosis. Dermatol Surg 2012; 38: 728–735.
7. Doft M.A., Hardy K.L., Ascherman J.A. Treatment of hyperhidrosis with botulinum toxin. Aesthet Surg J 2012; 32: 238–244.

Поделиться: