Аннотация

История вопроса: акне (обыкновенные угри) – это довольно распространенное заболевание, которое часто приводит к появлению на лице портящих внешность рубцов, которые остаются и в зрелом возрасте. В данной статье мы делимся своим опытом применения фракционных радочастотных (ФРЧ) устройств при лечении пациентов с акне, а также рубцами, сопутствующими данной патологии. Материалы и методы: мы ретроспективно изучили медицинские карты всех пациентов с рубцами постакне, которые завершили курс лечения, состоящий из четырех процедур, в нашей клинике. Результаты: мы выявили восемь пациентов, прошедших курс из четырех процедур, при этом среднее значение возраста у них составляло 20.5 лет (в диапазоне 17-41 год). У всех пациентов наблюдалось значительное улучшение со стороны угревых поражений кожи и рубцов постакне. Биопсия кожи показала уменьшение глубины рубцов, увеличение выработки нового коллагена, а также репопуляцию (повторное заселение) рубцовой ткани эластическими волокнами и придаточными образованиями после проведения курса лечения из четырех процедур. Заключение: ФРЧ представляет собой безопасный и эффективный способ лечения акне, а также рубцов, сопутствующих данному заболеванию. Для того, чтобы полностью оценить значимость этого положительного эффекта, необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования, а для того, чтобы лучше описать механизм действия при угревых поражениях кожи, требуются более фундаментальные научные исследования.

Ключевые слова

Акне (обыкновенные угри), радиочастота, рубцы

Введение

Акне (обыкновенные угри) – это заболевание, поражающее в основном подростков и молодых людей, результатом которого часто являются портящие внешность рубцы на лице, которые сохраняются и в зрелом возрасте. Несмотря на то, что оценка распространенности рубцов постакне существенно варьирует, психо-социальный аспект этого заболевания крайне важен, поэтому определяющим моментом является эффективное лечение акне, что поможет в дальнейшем избежать рубцевания. В основе патогенеза акне лежит усиление выработки кожного сала на фоне нарушения процессов кератинизации в фолликулярном канале, а также пролиферации Propionibacterium Acnes и выраженного перифолликулярного воспаления. Результатом этого процесса является местное повреждение ткани, что вызывает активацию каскада реакций заживления ран, а нарушение депонирования коллагена и разрушение матрикса может привести к необратимому рубцеванию.

Современные протоколы лечения рубцов постакне включают: химические пилинги, дермабразию, обширные и незначительные хирургические иссечения тканей, субцизии (подсечение), а также различные лазеры; каждая из этих методик обладает как определенными преимуществами, так и некоторыми недостатками, их положительные результаты также разнятся. Радиочастотные (РЧ) устройства представляют собой инновационную технологию, которая появилась немногим более десяти лет назад и в настоящее время регулярно используется при лечении целлюлита, морщин, дряблости кожи и акне (обыкновенные угри). В последнее время фракционная РЧ используется для лечения этих косметических показаний. Однако, эффект, оказываемый фракционной РЧ на рубцы постакне, описан недостаточно хорошо.

В данной работе мы представляем наш опыт применения устройств на основе фракционной РЧ (ФРЧ) при лечении восьми пациентов с акне, а также рубцами, сопутствующими данному заболеванию.

Материалы и методы

Пациенты: все пациенты были проинформированы о рисках, преимуществах и альтернативных способах лечения, а также всем было предоставлено добровольное согласие на основе Хельсинской декларации 1975 года. В основном, пациенты были молодыми, с рубцами постакне в анамнезе, с или без свежих высыпаний. Пациенты, у которых имелись противопоказания согласно инструкции производителя, не считались хорошими кандидатами для лечения.

Процедуры: мы ретроспективно изучили медицинские карты всех пациентов с рубцами постакне, которые завершили курс лечения, состоящий из четырех процедур. Каждый пациент получил четыре процедуры, с четырехнедельным интервалом. Лечение проводилось только на лице. Фотографии были сделаны непосредственно перед началом первой процедуры и после проведения четвертой процедуры. В среднем, фотографии снимали через 36 дней после проведения четвертой процедуры (в интервале 7-96 дней). Все пациенты получили начальную дозу, равную 20-40 мДж/пин (электрод), которую повышали с каждым последующим посещением в зависимости от чувствительности пациента. Во всех обрабатываемых областях было выполнено один или два прохода в зависимости от места обработки и чувствительности пациента. При необходимости делали двойные и тройные наложения импульсов.

Перед началом лечения кожу пациента очищали с помощью абсолютного спирта. Процедура проводилась в очагах поражения, при этом в зависимости от типа кожи пациента использовали либо стандартный, либо состоящий из 24 пинов наконечник. Выполнялось два прохода с двойным или тройным наложением импульсов, у некоторых пациентов с сильно выраженными рубцами делали третий частичный проход по отдельным местам. Сразу же после лечения на кожу наносили мазь Aquaphor (Beiersdorf Inc, Вильтон, Коннектикут). Пациенты были проинструктированы о продолжении применения мази Aquaphor дома, по 2-3 раза в день в течение 3 дней после проведения процедуры. Сопутствующее лечение включало применение средств местного действия (дапсон или клиндамицин) по два раза в день. В Таблице 1 сведены демографические данные и параметры процедуры.

Устройство: у всех пациентов во время процедуры использовали наконечник, состоящий из решетки 24 РЧ игольчатых электродов с двумя длинными боковыми электродами (Рисунок 1). Каждая игла имеет длину 2500 μм и ширину 200 х 300 μм у основания. Иглы с покрытием изолированы на протяжении 2000 μм, при этом дистальная часть (500 μм) не имеет покрытия. Насадка подсоединялась к платформе Fractora (также работает на платформе BodyTite или InMode), Invasix Ltd./InMode MD Ltd. Израиль).

Таблица 1. Участники исследования и параметры процедуры.

Пациент	Возраст (лет)	Пол	Тип кожи*	Процедура #	С/без покрытия
1	18	м	I	4	Без покрытия
2	41	ж	V	4	С покрытием
3	17	ж	IV	4	С покрытием
4	24	ж	IV	4	С покрытием
5	26	ж	III	4	Без покрытия
6	18	ж	IV	5	С покрытием
7	19	м	III	4	Без покрытия
8	22	ж	II	4	Без покрытия

*Тип кожи по Фитцпатрику.

Рисунок 1. Насадка Fractora с наконечником, состоящим из 24 пинов (электродов).

Измерение результатов: была произведена качественная оценка фотографий, сделанных до и после лечения, которые сравнивали на предмет улучшения со стороны рубцов и акне. У двух пациентов до и после лечения была проведена репрезентативная биопсия кожи, которая исследовалась с использованием стандартного окрашивания гематоксилин-эозином также, как и окрашивание эластических волокон по Верхгофа Ван-Гизону и Шиката.

Результаты

Мы выявили восемь пациентов, завершивших курс из четырех процедур (Таблица 1), шесть женщин и двое мужчин, при этом среднее значение возраста у них составляло 20.5 лет (в диапазоне 17-41 год). У всех пациентов наблюдалось значительное улучшение со стороны свежих угревых высыпаний и рубцов постакне (Рисунок 2).

На гистологических срезах биоптата кожи, взятого до начала лечения, видны длинные рубцы, залегающие в дерме, глубиной 1.5 мм (Рисунок 3 (а)), характерной особенностью которых являются утолщенные дезорганизованные коллагеновые волокна (Рисунок 3 (b)), практически полное отсутствие придаточных структур кожи, таких как волосяные фолликулы и сальные железы (Рисунок 3 (а)), а также недостаточное количество эластических волокон (Рисунок 3 (с)).

Эффективность лечения после проведения четырех процедур Fractora выражается в сглаживании рубца, глубина которого уменьшается примерно на половину (Рисунок 4 (а)), а также в появлении новых коллагеновых волокон, которые приподнимают рубец (Рисунок 4 (b)). Также наблюдалась репопуляция (повторное заселение) рубцовой ткани придаточными структурами, которые отсутствовали в исходной рубцовой ткани (Рисунок 4 (а)). Кроме того, в обрабатываемой области отмечалась репопуляция эластических волокон, которых также была лишена исходная рубцовая ткань (Рисунок 4 (с)).

Обсуждение

Мы описываем свой опыт применения фракционных радиочастотных (ФРЧ) устройств при лечении свежих угревых высыпаний и рубцов постакне. Процедуры с использованием ФРЧ вызывают значительное улучшение со стороны рубцов: уменьшается их глубина; это выраженное улучшение было подтверждено гистологическим исследованием и продемонстрировано с помощью клинической оценки. Биопсия кожи, взятая после процедуры ФРЧ, показала уменьшение толщины (в глубину) рубца с 1.5 мм до 0.8 мм, наблюдался его регресс в более поверхностные слои кожи за счет выталкивания новыми коллагеновыми волокнами.. В поверхностных слоях дермы, до этого заполненных рубцовой тканью, также наблюдалась репопуляция придаточных структур кожи и новых эластических волокон (Рисунок 3, Рисунок 4). ФРЧ способствовала выработке электрической энергии с целью создания в обрабатываемой области зон термического повреждения дермы с одновременным щажением прилежащих областей, которые служат резервуаром для последующего заживления. Наконечники с покрытыми электродами, используемые в данном исследовании, обеспечивают дополнительную защиту эпидермиса у пациентов с более темным цветом кожи. Сочетание этих свойств уменьшает повреждение кожи и приводит к желаемому результату при минимальном восстановительном периоде. Также эффект от прокалывания иглой (игольчатые электроды) может обеспечить дополнительное преимущество при лечении рубцов постакне.

Гипотетически РЧ предназначена для лечения акне за счет подавления продукции кожного сала, и этот эффект при акне был описан в других источниках. В нашей когорте наблюдался значительный регресс угревых высыпаний. Эти результаты означают, что ФРЧ может быть использована в качестве методики, которая позволяет одновременно воздействовать и на свежие высыпания при акне, и на возникшие ранее рубцовые изменения.

Несмотря на то, что процедура сопровождается некоторым дискомфортом из-за введения электродов (пинов) в эпидермис, в целом опыт пациента оценивался как положительный без сообщений о появлении каких-либо выраженных побочных эффектов. Некоторые пациенты отмечали появление красных следов, оставшихся от игл и/или эритемы, по типу солнечных ожогов, сохраняющиеся до 48 часов.

Рисунок 2. Свежие угревые высыпания и рубцы постакне до (А, В, С) и после (D, E, F) проведения четырех процедур Fractora.

На рисунках слева-направо: (а) Рубцовая ткань при акне, проникающая в кожу на 1.5 мм и лишенная волосяных фолликулов и сальных желез. Окрашивание гематоксилин-эозином.

(b) нормальный коллаген

Волокна коллагена в рубцовой ткани при акне (слева) утолщены и дезорганизованы. Окрашивание гематоксилин-эозином.

(с) Нормальные эластические волокна

В рубцовой ткани при акне наблюдается очень мало эластических волокон (слева).

Рисунок 3. Гистологические срезы биоптата кожи, взятого от представительного пациента до начала процедуры Fractora. (а) Показана рубцовая ткань при акне, проникающая в дерму на глубину 1.5 мм и лишенная волосяных фолликулов и сальных желез. Окрашивание гематоксилин-эозином. (b) Представлены утолщенные и дезорганизованные коллагеновые волокна в рубцовой ткани (обведено кругом) в сравнении с нормальным коллагеном, на который указывает стрелка. Окрашивание гематоксилин-эозином. (с) Показана рубцовая ткань при акне, большей частью лишенная эластических волокон (обведено кругом) в сравнении с нормальными эластическими волокнами, расположенными над стрелкой. Окрашивание по Верхгоф Ван-Гизону и Шиката.

(а)

(b)

(с)

Рисунок 4. Гистологические срезы биоптата кожи, взятого от представительного пациента до начала процедуры Fractora. (а) Наблюдается уменьшение глубины рубца до 0.8 мм и репопуляция рубцовой ткани придаточными структурами. Окрашивание гематоксилин-эозином. (b) Представлены новые волокна коллагена, которые выталкивают рубец наверх (обведено кругом). Окрашивание гематоксилин-эозином. (с) Демонстрируется репопуляция рубцовой ткани, расположенной в сосочковом слое дермы, эластическими волокнами (обведено кругом). Окрашивание по Верхгоф Ван-Гизону и Шиката.

В рамках данного исследования мы произвольно выбрали схему лечения, состоящую из четырех процедур, поэтому мы исключили тех пациентов, которым удалось достичь удовлетворительных результатов за меньшее количество процедур. Другие пациенты решили продолжить лечение и пройти больше процедур, таким образом мы пришли к выводу, что общее количество необходимых процедур может варьировать и зависит от целей лечения и индивидуальной ответной реакции со стороны пациента.

Процедура ФРЧ обладает выраженными преимуществами, так как является минимально инвазивной, безопасной и сопровождается очень коротким восстановительным периодом (большинству пациентов на восстановление требуется 3-4 дня). Мы не наблюдали ни одного случая нарушения пигментации и на самом деле сейчас можем сообщить о единичных случаях применения покрытых наконечников при лечении пациентов с 6 типом кожи по Фитцпатрику без возникновения каких-либо побочных эффектов (данные не представлены). Это может иметь огромное значение ,так как акне у взрослых, а также атрофические рубцы могут чаще встречаться среди людей с более темным цветом кожи. Также мы отмечали отдельные случаи уплотнения кожи у наших пациентов, что стало незапланированным положительным результатом, который хорошо удается достичь у наших более возрастных пациентов.

Следует отметить, что наше исследование имеет несколько недостатков, так как это опыт одного практикующего врача, а само исследование серии случаев является ретроспективным. Лечение сопровождалось значительным дискомфортом, но компания модифицировала конфигурацию импульса, чтобы значительно снизить болевые ощущения. Данное лечение не покрывается большинством страховых компаний.

Заключение

В заключение можно сказать, что ФРЧ представляет собой
безопасный и эффективный способ лечения акне, а также рубцов, сопутствующих
данному заболеванию. Для того, чтобы полностью оценить значимость этого
положительного эффекта, необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые
исследования, а для того, чтобы лучше описать механизм действия при угревых
поражениях кожи, требуются более фундаментальные научные исследования.

 

Поделиться: